reembolso convênio

Milhões de brasileiros possuem plano de saúde, mas desconhecem a possibilidade de realizar consultas e outros procedimentos na rede particular e solicitar reembolso ao convênio.

Boa parte das operadoras efetua o ressarcimento das despesas decorrentes do atendimento.

O reembolso ocorre, principalmente, quando o médico ou profissional escolhido pelo paciente não está na rede credenciada.

Além de consultas, os convênios podem reembolsar ao paciente os gastos com outros procedimentos, exames, cirurgias e terapias.

Entre as terapias, destacam-se: sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, etc.

A modalidade de reembolso, no entanto, deve estar prevista em contrato e seguir algumas regras de cada operadora de saúde, como por exemplo, a apresentação de nota fiscal ou recibo.

O Centro Ortopédico Paulistano (COP) oferece atendimento (consultas) aos pacientes dos convênios Omint e Care Plus.

Já os beneficiários de outros planos podem ser atendidos pelos ortopedistas da clínica pela modalidade “particular” e solicitar à operadora de saúde o reembolso da despesa.

No entanto, antes de agendar a consulta, o paciente deve entrar em contato com o seu convênio para verificar essa possibilidade e o valores de reembolso.

Geralmente, há um valor máximo para o ressarcimento de cada consulta ou procedimento e também um prazo mínimo entre um atendimento e outro.

A Terapia por Ondas de Choque, oferecida pelo COP, também é realizada somente na modalidade “particular”.

Uma decisão recente da Agência Nacional de Saúde (ANS) derrubou o limite para a cobertura do número de sessões durante a vigência do contrato.

Quem pode solicitar o reembolso?

Como mencionado acima, o reembolso de despesas médicas e outros procedimentos de saúde depende de cada contrato ou categoria do plano de saúde.

Já em situações específicas, como urgências e emergências, o reembolso é garantido por lei a todos os usuários de convênio.

Confira mais detalhes a seguir:

Emergência

Em situações que implicam risco de vida ou lesões permanentes, o beneficiário pode buscar atendimento na rede mais próxima.

Mesmo que a rede não seja credenciada, o paciente pode buscar atendimento e depois solicitar o reembolso à operadora.

Cobertura regional

Nem todos os planos possuem cobertura nacional, mas a prestação do serviço de saúde não pode estar condicionada à localização.

Então, se o paciente precisar de atendimento em um local fora da rede credenciada, terá direito ao reembolso.

Em caso de procedimentos que não são cobertos pelo plano por falta de especialistas ou estrutura adequada, o ressarcimento dos custos também é obrigatório.

Em caso de dúvidas sobre valores de reembolso e demais condições, entre em contato com a Central de Atendimento do seu plano de saúde.

Fonte: Comunica – Assessoria em Comunicação